La prise en charge de la femme enceinte doit se faire ou devrait se faire ……. Avant la grossesse.

C’est hélas, rarement le cas , et la plupart des grossesses débute, le plus souvent dans un corps en équilibre précaire ou pire, dans un corps déséquilibré .

Ce qui retentira plus tard et se manifestera par différents symptômes.

Claudine Marque-Ageron , ostéopathe et sage-femme ( CH à LIBOURNE) considère la grossesse  comme un état déséquilibré en équilibre .

Introduction :   

1 quelques rappels anatomiques  

2 : Les motifs récurrents de consultation au 1 er Trimestre :

Equilibre des systèmes ortho et parasympathiques

3 : Les motifs récurrents de consultation au 2eme Trimestre

viscéral, biomécanique et hormonal

4 : Les motifs récurrents de consultation au 3eme Trimestre

Préparation du bassin en vue de l’accouchement.

 

• RAPPELS ANATOMIQUES

 Quelques rappels succincts  sous l’angle ostéopathique :  

Le travail  ostéopathique de la femme enceinte  ne concernera pas uniquement l’utérus. 

Il faut considérer cet organe dans un  cadre multi étagé et protégé Organe interne, profond, il est entouré de ligaments qui le soutiennent et le maintiennent en place,  de structures fasciales permettant des mouvements de glissements, d’ un système musculaire complexe  en forme de haubans pour maintenir sa position   et lui permettre son expansion.

Tous ces systèmes,  sont eux même contenus  dans un cadre osseux, dur et résistant,  afin de le protéger :   le  bassin  composé  du sacrum et des iliaques  droit et gauches.

Toutes ces  structures peuvent présenter des dysfonctions ostéopathiques et sont susceptibles  d’entrainer  des  symptômes   ou  pathologies  diverses  à travers une sémiologie  riche  mais souvent  difficile .

• Schéma  des ligaments

• Vue  des différents plans  musculaires en coupe

Cadre  osseux

• MOTIFS DE CONSULTATION RECURENTS

AU  1 ER  TRIMESTRE  (de  1 SA à 15   SA)

L’objectif principal de ce premier trimestre, sera d’optimiser les régulations neurovégétatives  afin de rétablir et d’optimiser les principes  d’autorégulations et d’homéostasie. 

Nous observons fréquemment au cours de ce trimestre, une hyperstimulation du système  parasympathique  des  futures mères. … il y aura surproduction hormonale  à l’origine de symptômes sympathiques de la grossesse : nausées , vomissements, tensions ligamentaires ou encore , pollakiurie, irritabilité ou émotivité.

Pour rappel, le système orthosympathique  à un rôle accélérateur ou dilatateur. Il permet l’adaptation par rapport aux différents  stimuli ou agressions  en assurant les réactions de suite ou de combat.

En réponse, le  système parasympathique, est , quand a lui, inhibiteur et assure la vie végétative en contribuant à la gestion de l ‘équilibre interne de l’organisme (  vasoconstriction au niveau des vaisseaux sanguins par exemple ).

Ces  deux systèmes  sont interdépendants, synergiques, opposés mais  complémentaires. Ils s’équilibrent en permanence afin de maintenir et protéger  l’équilibre interne  et le  confort. L’ostéopathe, en rééquilibrant les deux systèmes  (en diminuant la prépondérance du système parasympathique et /  ou relançant le système  orthosympathique) permettra  à la patiente de s’autoréguler.

La relance du système orthosympathique, permettra, par exemple, une  libération accrue de progestérone à  action anesthésiante  sur le système utérin. 

• MOTIFS DE CONSULTATON AU 2 EME   TRIMESTRE  

(de 16  SA  à  28  SA )

Biomécanique, viscéral et hormonal. 

1 l’utérus  et le placenta.   

Pendant ce 2 eme trimestre, la hauteur utérine passe  de 16 a 27 cm en moyenne. Lors  ce  cette progression vers le haut et l‘avant  du fœtus dans la  cavité pelvienne, l’utérus chasse les organes vers le haut et l’arrière, en  comprimant  ces organes  selon la place  disponible  et la prise de poids.

D’un point de vue hormonal, le placenta délivre massivement de la progestérone dans l’organisme maternel. 

Evolution du  fœtus dans la cavité pelvienne  

Réorganisation des différents viscères  et organes  dans la cavité pelvienne et abdominale. L’expansion  de l’utérus entraine des modifications  anatomiques, progressant au fur et à mesure des semaines de  grossesse.

-l’intestin grêle se déplace latéralement et vers le haut.

-les trois colons (ascendant, moyen et descendant) ainsi  que les angles coliques droit et gauche sont repoussés  en haut et en arrière.

-le diaphragme est repoussé vers le haut, limitant notablement son mouvement  de piston,  occasionnant ipso facto, une gêne respiratoire.   De plus, de par ses insertions sur les côtes, et sur les lombaires, il peut occasionner  des douleurs lombaires, pouvant aller jusqu’au lumbago ou blocage lombaire. 

-le  foie, la vésicule biliaire et l’estomac sont projetés en haut en en arrière , pouvant occasionner de nombreux syndromes digestifs  (de la simple nausée  au vomissements gravidiques)  

-le pancréas est déjeté en arrière.

-les reins sont projetés en haut et en arrière, la vessie  étant, elle, projetée vers le bas  par hyperpression utérine.

au niveau de l’utérus , dans sa structure ,  nous observons un étirement des principaux ligaments (ligaments larges , ligaments utéro-sacrés et ligaments ronds) entrainant de par leurs insertions  des modifications dans la posture  de la future mère et des modifications dans la stabilité osseuse du bassin , pouvant être à l’origine  de douleurs lombaires ,lumbago , sciatalgies , cruralgies  etc…

Le placenta, fixé à l’endomètre de l’utérus, est un organe éphémère, possédant une fonction nutritive indispensable à la croissance de l’embryon puis du fœtus  par des échanges materno-fœtaux.

Il assure des fonctions respiratoires, immunitaires et immunologiques  essentielles au développement de l’enfançon.

La fonction endocrine du placenta est réellement active  à partir du 3 eme mois de grossesse,  date à laquelle il commence à synthétiser la progestérone nécessaire à la bonne poursuite de la grossesse.

Le Placenta produit entre autre, l’Hormone de Croissance Placentaire  ou PGH, qui permet le croissance  et le développement du fœtus au sein de la cavité abdominale maternelle.

INCIDENCE  SOMATO  VICERALE   OU VISCERO SOMATIQUE ??

Toute restriction de mobilité vertébrale (ou dysfonction ostéopathique)     peut entrainer une réponse  viscérale  (voie somato-viscérale) ;

Toute atteinte viscérale ou dysfonction viscérale ostéopathique, pourra entrainer  une réponse  somatique, vertébrale par exemple (voie viscèro-somatique)

Le  système  neuro-végétatif et ses troubles fonctionnels  

Liés à la grossesse

	Système  sympathique	Système  parasympathique
Motilité oesophagienne	C3 – C7  et T5 – T7	X  nerf crânien
Estomac	T4 – T8	X   nerf crânien
Intestin grêle	T 6 –  T 12	X nerf crânien
Vasomotion du mésentère	T6 – T 12	Néant
Colon	L 1    – L 5	X nerf crânien
Péristaltisme colique	L 2  – L 4	X nerf crânien
Fonction hépatovésiculaire	T 6 – T 12  (droite)	X nerf crânien
Fonction  rate/ pancréas	T 6  – T  12   (gauche)	X nerf crânien
Fonction rénale	T 10  – L 2	X nerf  crânien
Vasomotion ovarienne	T 10  – T 12	Néant
Motilité ovarienne	L 1 – L5	Néant
Vasomotion utérine	T 10 – L5	Néant
Utéro-dilatation	T  10 –   L5	S1 –  S4
Miction vésicale	L2 – L3	S 2

Le transit  gastro – intestinal :

De par sa position anatomique, la mobilité de l’estomac est limitée par la diaphragme.  Or celui ci, repoussé vers le haut, n’assure plus  son mouvement normal  et va gêner la mobilité de l’estomac.  

Un relâchement des fibres musculaires lisses du cardia  et de l’estomac est constaté par  action de la progestérone  sur les fibres lisses.

Ces deux composantes  peuvent favoriser l’apparition d’un reflux gastro-oesophagien avec pyrosis  allant jusqu’à la nausée ou vomissement. 

Il apparaît  très souvent une constipation chez la femme enceinte ;  un ralentissement du péristaltisme  intestinal est souvent observé, car comme l’estomac, l’augmentation du taux de  la progestérone induit un relâchement  et un déficit de contractibilité des muscles lisses intestinaux,  aggravé par la compression en arrière  et en haut de l’intestin, du colon et des angles coliques. 

 La  foie et les voies biliaires :

Souvent banal et donc banalisé, le prurit  gestationnel  est une pathologie  liée  à la grossesse  dont la prévention et le traitement par l’ostéopathe  son moins  connus   du public et des.  Ostéopathes.

Il s’observe souvent en fin de  2 eme trimestre ou début du  3 eme trimestre.

Il se caractérise par des démangeaisons localisées sur le tronc et les membres inférieurs (MI)  et parfois,  par des démangeaisons généralisées.

Il existe de nombreux mécanismes d’apparition de cette affection dermatologique  dont l’un des diagnostics différentiels  est la  cholestase intra hépatique    de la grossesse  (incapacité du foie à excréter la bile).

Selon certains auteurs, cette pathologie  pourrait s’installer quand le  foie  ne peut faire face aux  forts taux d’estrogènes et de progestérone circulants dans le sang de la femme enceinte . …. L’excrétion hépatique des acides biliaires   dans le sang serait accrue.

Les démangeaisons apparaitraient   dans un second temps par accumulation des sels biliaires  sous la peau.

La notion de terrain génétique est aussi avancée.  Les systèmes nerveux et  endocriniens  seraient donc impliqués.

D’un  point de vue biomécanique  et   ostéopathique,  on peut raisonnablement envisager que la progression du développement du fœtus dans l’abdomen et le refoulement des organes  (cf. ci dessus)  puissent créer des compressions  de la voie biliaire principale , avec pour  conséquence un défaut d’écoulement  biliaire , une accumulation des acides biliaires dans le foie et dans l’organisme entrainant ce prurit. 

Remarque: ce processus  est similaire au mécanisme d’apparition de la  cholestase extra hépatique. 

Autre apparition d’un prurit chez la femme enceinte est l’éruption polymorphe de la grossesse  (EPG) : il s’agit d’une dermatose bénigne, probable réponse inflammatoire de lésions du tissu conjonctif, suite à un étirement rapide et tardif de la paroi abdominale ;

La  aussi, un travail préventif  ostéopathique   notamment au niveau du péritoine  et de la cavité abdominale pourrait éviter cette expansion trop rapide du mobile fœtal vers l’avant et donc prévenir l’apparition de cette dermatose.  

Le pancréas :

Autre glande endocrine touchée pendant ce trimestre a vocation  très « viscéral »

La pathologie directement liée à sa dysfonction est le diabète gestationnel. Sur une grossesse  physiologique, la future mère  se trouve en insulinorésistance  compensée  par un hyperinsulinisme favorisant le stockage énergétique dans les tissus adipeux.

En cas de  diabète gestationnel, on observe une diminution de l’insulinosécrétion des cellules bêta  des îlots  de Langerhans du Pancréas et /ou une augmentation de l’insulinorésistance.

Cette altération de la fonction sécrétrice peut s ‘expliquer biomécaniquement et un traitement ostéopathique  bien conduit peut grandement aider  cet organe  dans son fonctionnement.

Pendant la grossesse, la pancréas  est plaqué en arrière  et se retrouve  « engoncé » entre le fascia transversalis et le péritoine pariétal postérieur.

Le pancréas, étant rétro péritonéal au niveau de sa tête et de son corps  et intra péritonéal au niveau de la queue,  toute adhérence du péritoine aura un impact direct sur sa fonction.

Si le « blocage «  est mécanique  (mobilité / motilité),  l’ostéopathe peut jouer un rôle préventif, curatif dans l’apparition ou la résilience de la pathologie.

Les reins:

Lors de toute grossesse, il est observé  une augmentation substantielle du volume plasmatique  (25 à 30 %) associée à une augmentation de la dilatation des vaisseaux  rénaux.

Ces deux facteurs réunis , vont provoquer une augmentation de la filtration glomérulaire, maximale au cours du  2 eme trimestre (pouvant aller a 50%) ainsi qu’une augmentation du flux sanguin rénal.

En prévention d’une éventuelle  hypertension de la femme enceinte, une surveillance et un travail ostéopathique devrait être  mis en place pour s’assurer  que le mobile  fœtal, les structures articulaires, ligamentaires, fasciales ne réduisent pas  la  motilité et la mobilité des  reins.

De plus , la progestérone entrainera  une dilatation des cavités rénales,  un relâchement des muscles lisses des uretères  et une hypotonie vésicale , avec pour  conséquence  la possibilité de stases urinaires ,  et donc un risque accru d’infections urinaires pouvant dégénérer en pyélonéphrites .

Evidemment, la compression de la vessie par un utérus gravide , et la projection de la vessie  vers le bas , sera un facteur supplémentaire de  stase vésicale. 

• 4 CONSULTATIONS DU 3 EME  TRIMESTRE   

(DE  29 SA A 41 SA)

BUT : préparation du bassin  à l’accouchement 

1 ADAPTATION POSTURALE  ET EQUILIBRATION DU  BASSIN

La croissance  du fœtus et du sac utérin (qui se retrouve en contact avec le diaphragme en fin de grossesse) , entrainera  mécaniquement la femme vers l’avant avec un transfert du centre de gravité.  Afin de retrouver son équilibre, la patiente aura  tendance à augmenter son polygone de sustentations en écartant les pieds et en se projetant vers l’arrière. 

Pour  pouvoir s’adapter, les charnières,   lombo-sacrées , dorsolombaires, cervico-dorsales, et occipito cervicale) , les articulations sacro-iliaques  etc doivent rester mobiles et  fonctionnelles ;  l’ostéopathe aura donc un rôle  essentiel .

L’adaptation posturale se met en place au  cours des neufs mois de grossesse et les courbures ont tendance à s’accentuer au fur et à  mesure de la prise de poids, entrainant une compression  augmentée sur les différentes charnières précitées. 

Ces adaptations  de courbures sont à leur maximum  au  dernier trimestre, pouvant entrainer  cervicalgies, dorsalgies, lombalgies, sciatalgies, cruralgies, douloureuses et parfois invalidantes. 

Si ces dysfonctions ostéopathiques ne sont pas prises en charges et traitées  par un traitement ostéopathique bien  conduit,   des adaptations pathologiques articulaires étagées ou pluri étagées,  peuvent apparaître avec un impact significatif  sur les viscères  en dépendant ou sur les fascias .

Je cite, par exemple, des troubles du retour veineux, l’apparition d’oedemes  des membres inferieurs, rétention d’eau etc .

Evidement, dans un traitement  ostéopathique bien conduit,  ces dysfonctions ne seront pas uniquement traités au  dernier trimestre mais au fur et a mesure de  la grossesse  pour permettre une adaptation maximale du corps de la future mère et de l’enfant à venir.

Ce qui m’incite en tant qu’ostéopathe, a développé des consultations spécifiques  « ostéopathie  et  grossesse »  afin que celles ci se déroulent dans les meilleures conditions possibles.

Il serait indispensable, que la parturiente ne présente aucune dysfonctions   ostéopathiques pouvant restreindre le mouvements de nutation / contre nutation du sacrum pour une ouverture puis fermeture du détroit supérieur  au  fur à  a mesure de l’engagement du foetus  dans la filière génitale lors  d’un accouchement le plus efficace et le plus facilité possible.

Une remarque néanmoins : devant l’augmentation  et la pratique d’une analgésie péridurale quasi systématique au cours de l’accouchement, je me suis  longuement  interrogé  sur les incidences   de celle- ci , sur le crane du nouveau-né. 

Ce thème a d’ailleurs   été mon sujet de mémoire de fin d’étude d’ostéopathie  soutenue a Marseille  en  2000 :

« Des incidences crâniennes des analgésies péridurales dans les accouchements du sommet »

 2 PREVENTION DES MENACES D’ACCOUCHEMENT PRECOCE    (MAP)

Les MAP sont  définies par « l’apparition de contractions utérines douloureuses rapprochés et persistantes avec modification du col utérin ».

Ces contractions se produisant avant la   37 ème  SA, un accouchement prématuré est toujours a craindre, en l’absence d’intervention médicale.

Les  contractions utérines  pourraient être déclenchées à la fois par le  système orthosympathique  mais aussi par le système para sympathique.  D’ou l’intérêt préventif de l’ostéopathie   dans la régulation des systèmes. 

Il existe très souvent, une plainte somatique de dorsalgie ou lombalgie  précédant la mise en place des contractions utérines. 

Il est primordial de traiter ces lombalgies ou dorsalgies avant l’apparition des MAP.

La  structure doit être  équilibrée ou normalisée  afin d’optimiser la  fonction.  

Pour  rappel  le  credo  de l’ostéopathie  est d’affirmer  l’interdépendance de la structure  et de la fonction.

3   LE NON RETOUNEMENT 

 Il ne s’agit pas de se substituer  à l’obstétricien et aux techniques obstétricales. 

Le rôle de l’ostéopathe  sera de trouver les  restrictions de mobilité ostéo-articulaires,  fasciales, ligamentaires, viscérales  qui empêchent le retournement  et de lever  ces dysfonctions   dans un rôle  princeps ou adjuvant.     

Puis  vient l’accouchement  …    

Je ne peux résister à citer  la définition médicale de l’accouchement, tiré de l’obstétrique : 

L’accouchement se définit comme  « l’expulsion dans les meilleures conditions médicales possibles  du mobile  fœtal. »

 Un travail ostéopathique  après l’accouchement  du nouveau-né et de la mère  serait souhaitable  …..    Mais ce n’est pas le propos de cet article   

JEAN YVES   KREITER  

OSTEOPATHE  DO   MRO F  

MTC  

ENSEIGNANT AU Collège  Ostéopathie Bordelais 

MEMBRE DE L’INSTITUT DE LA  PARENTALITE    (FLOIRAC)